加强慢病协同管理 守护老区群众健康

草木不凡

来源： 智慧光医

10月17日，由中国慢病协同体·龙岩紫荆创新研究院主办的“中国慢病管理+高峰论坛”在北京隆重举行。全国慢病管理相关领域的权威专家、千余家慢病协同体成员单位院长及代表齐集盛会。我院非常荣幸受邀参加。

在慢病协同体项目对900多家医院推选的案例中，经过各单位踊跃投稿、案例征集、专家推荐、慢病管理系统评价等环节，我院荣获“慢病管理+智能先锋单位”荣誉称号。

近几年来，随着社会的发展，人民生活节奏加快，不健康的生活方式导致疾病谱、死亡谱发生了改变。高血压、恶性肿瘤、心脑血管等疾病的发病率不断攀升，我院作为一所集医疗、急救、教学、科研和预防保健为一体的综合性三级医院,是全县的医疗技术和急救中心。2019年12月，我院与15家乡镇卫生院和社区卫生服务中心成立了医共体，共同发展县域医疗卫生事业。通过积极探索，与其中三家乡镇卫生院和一家社区服务中心签订了协议，成立了县域内慢性病管理中心，协同管理慢性病。院领导高度重视慢性病管理工作，成立了院内慢性病管理小组，由疾控科牵头组织肿瘤内科、神经内科、内分泌肾内科、临床心理门诊多名医师共同参与慢性病管理工作。同时从内部环境和外部环境两方面积极拓展，保障慢性病管理工作有序开展。

二级分科促进慢病精细化管理

我院通过二级分科诊疗科目开设神经内科、神经外科、内分泌肾病科、心血管内科、呼吸内科、血液肿瘤内科、全科医学科，处理高血压、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病。为了更好的服务代谢性疾病患者，创新慢病管理模式，我院于2019年11月正式挂牌成立了信阳地区首家更专业全面的代谢疾病管理中心。MMC分中心成立以来，通过践行“一个中心，一站式服务，一个标准”原则，对代谢性疾病患者实行全人、全过程的标准化管理，为患者建立健康档案、实施规范化管理并定期随访，患者及时就诊率和随访率大大提高。同时胸痛中心（标准版）、卒中中心、呼吸与危重症医学科（PCCM）创建、省级高血压防治中心的创建对冠心病、高血压、脑卒中、慢性呼吸系统疾病高危人群及患者实施综合管理。通过多学科协作的方式，与各乡镇卫生院形成良好的双向转诊、急慢分治、上下联动的格局。基层通过整合医疗资源，统一诊疗规范的方式进一步提高了五病的诊治水平，为五病专病患者提供规范、及时、有效的治疗途径及方案，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，以期达到改善预后和减少医疗费用支出的目的。

医共体建设推进区域内慢病管理

2019年在县委、政府统筹部署下，我院与15家乡镇卫生院和社区卫生服务中心成立紧密型医共体，有效地在慢性病管理、宣传、普及工作上加大了力度。2020年我院申请三级医院设置，积极创建“五大中心”，在新冠疫情常态化管控形势下，依然多次组织神经内科、心内科、呼吸内科医生到在医共体成员单位培训宣讲共计15次，组织义诊18次，参与群众受益近2000人。提高了乡镇卫生院对于急性胸痛病人、卒中病人早期识别救治。同时增强了基层群众对于高血压、冠心病、糖尿病常识的了解和如何通过改变生活方式预防慢性病发生，做到少生病、不生病，有病早发现、早诊治，提高了群众健康意识和健康素养水平。

互联网＋微医 打造智慧型健康服务平台

2018年在县卫健委统一协调指挥下，我县县域内各乡镇卫生院、社区医院、村卫生室协同建立了以远程医疗、分级诊疗、慢病管理和健康宣教为核心的新型智慧型健康服务平台，并通过家庭医师签约服务平台为县域内百姓建立动态化健康档案，通过“云巡诊车”移动到各辖区对签约用户进行健康体检，将检验结果上传到政府公卫平台。通过定期推送健康资讯、复诊提醒、网络随访，对县域内高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病患者实施综合管理。促进居民健康意识的提高和不良生活方式的改变，提高患者对慢性病用药依从性，树立起对自我健康管理的理念。

医防融合 筛查体检预防为先

在县委、政府大力支持下，我院承接了县直单位职工健康体检任务，健康管理科为每位前来体检客户进行健康评估、健康体检、提出健康建议，制订健康干预计划和措施。根据各单位存在的高发健康隐患，有计划地走进单位开展健康知识宣教，并通过智能程序定期推送健康知识信息，提高职工对于疾病和健康问题的认知程度及如何做到早发现、早干预。

健康素养是提高全民健康水平的决定因素，是健康中国建设的重要内容和支撑。慢性病管理已经成为了县域医疗发展的必须，是实现健康中国的需要，患者和百姓的需要，同时也是医保支付改革的需要和医共体建设的需要。目前我县医共体建设尚处于起步阶段，我院在慢病管理上经验尚浅，大部分乡镇卫生院慢病诊疗与管理能力薄弱，下一步我们将以医共体建设未载体，以信息化建设为抓手，实施三级预防策略，逐步提升我院慢病健康管理的综合能力，更好的服务于全县百姓，守护老区人民群众健康。